| 项目归类 | 项目名称 | 项目单位 | 单价 | 医保等级 |
| 检查费 | 言语能力评定 | 次 | 22 | 乙 |
| 治疗费 | 言语训练 | 次 | 40 | 甲 |
| 检查费 | 炎症局部显像(二个体位一个时相) | 次 | 144 | 丙 |
| 检查费 | 眼部A超(单侧) | 次 | 5 | 甲 |
| 治疗费 | 眼部冷冻治(单眼) | 次 | 65 | 甲 |
| 治疗费 | 眼部冷冻治疗(双眼) | 次 | 130 | 甲 |
| 治疗费 | 眼部脓肿切开引流术(单眼) | 次 | 46 | 甲 |
| 治疗费 | 眼部脓肿切开引流术(双眼) | 次 | 92 | 甲 |
| 手术费 | 眼袋整复术(内切)(首次)[特需] | 单侧 | 1680 | 丙 |
| 手术费 | 眼袋整复术(内切)(修复)[特需] | 单侧 | 3500 | 丙 |
| 手术费 | 眼袋整复术(外切)(首次)[特需] | 单侧 | 2400 | 丙 |
| 手术费 | 眼袋整复术(外切)(修复)[特需] | 单侧 | 4800 | 丙 |
| 检查费 | 眼底血管造影(单眼) | 次 | 50 | 甲 |
| 检查费 | 眼底照相(单眼) | 次 | 5 | 甲 |
| 检查费 | 眼底照相(双眼) | 次 | 10 | 甲 |
