| 药品名称 | 药品规格 | 单价/单位 | 医保等级 |
| β克霉唑乳膏 | 10克*1支 | 5 | 丙 |
| 注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 | 500毫克*5瓶 | 237.90 | 乙 |
| 葡萄糖酸钙注射液(基) | 10% 10毫升*5支 | 99 | 甲 |
| 甲硝唑氯化钠注射液(基) | 0.5克/100毫升*1瓶 | 2.10 | 甲 |
| ⊙甲硝唑栓(基) | 0.5克*10粒 | 7.10 | 甲 |
| 注射用乳糖酸红霉素(基) | 25万U*1瓶 | 9.50 | 甲 |
| 甲氨蝶呤片(基) | 2.5mg*16片 | 48 | 丙 |
| ⊙双嘧达莫片 | 25毫克*100片 | 15.80 | 甲 |
| 吗替麦考酚酯分散片 | 250mg*40片 | 257 | 乙 |
| 马来酸依那普利片(基) | 5mg*16片 | 5.25 | 甲 |
| 苯溴马隆片(基) | 50mg*10片 | 18.78 | 丙 |
| ※屋尘螨变应原制剂(维持) | 5ml*1盒 | 2390.31 | 丙 |
| 小麦纤维素颗粒 | 3.5g*10包 | 61.40 | 丙 |
| 阿昔洛韦乳膏(基) | 300毫克/10克*1支 | 2.50 | 甲 |
| 流感病毒裂解疫苗 | 0.5ml*1支 | 39 | 丙 |
