| 药品名称 | 药品规格 | 单价/单位 | 医保等级 |
| 谷维素片 | 10毫克*100片 | 2.50 | 乙 |
| 谷维素片 | 10毫克*100片 | 3.60 | 乙 |
| 甲氨蝶呤片(基) | 2.5毫克*100片 | 20.77 | 甲 |
| 甲硝唑片(基) | 0.2克*21片 | 0.80 | 甲 |
| 复方甘草酸苷胶囊 | CO *18粒 | 20.06 | 乙 |
| 复方卡托普利片 | CO *100片 | 4.50 | 乙 |
| β奥美拉唑肠溶胶囊(基) | 20毫克*7粒 | 27.74 | 甲 |
| ★注射用阿莫西林钠克拉维酸(基) | 0.3克*1瓶 | 4.25 | 乙 |
| ★注射用阿莫西林钠克拉维酸(基) | 0.6克*1瓶 | 14.15 | 乙 |
| ★阿莫西林克拉维酸咀嚼片 | 187.5毫克*6片 | 13.57 | 甲 |
| 大补阴丸 | 60克 | 20 | 乙 |
| 逍遥丸 | 200丸 | 8.50 | 甲 |
| 复方卡托普利片 | CO *100片 | 12.69 | 乙 |
| 醋酸曲安奈德注射液 | 50毫克/5毫升*1支 | 5.50 | 乙 |
| [危]低分子量肝素钙注射液(基) | 4100单位/0.4毫升*2支 | 100.02 | 丙 |
